Pengkajian keperawatan sebagai proses dari pengumpulan dan verifikasi yang bertujuan mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien. Show Pengkajian Keperawatan ialah proses yang mendasar dalam melakukan tindakan keperawatan dimana hal tersebut memiliki tujuan untuk mengetahui permasalah yang dialami klien, dengan begitu akan dilakukan pengumpulan data klien secara akurat serta mengetahui status kondisi kesehatan klien melalui kondisi fisik, mental, sosial, dan juga lingkungan klien. Nah, pengkajian yang sistematis dalam bidang keperawatan dibagi menjadi empat tahap kegiatan, dimana meliputi pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Tujuan dari langkah pengkajian ialah untuk mengumpulkan segara informasi dan membuat data dasar klien, serta mengidentifikasi kebutuhan klien dan mengenali masalah-masalah yang dihadapi klien. Baca juga: 6 Jenis Model Dokumentasi Keperawatan Beserta dengan Komponennya Tipe Pengkajian KeperawatanPengkajian Menyeluruh (Comprehensive assessment)
Pengkajian Terfokus (focused assessment)
Pengkajian Lanjutan (ongoing assessment)
Tipe Data
Langkah dalam melakukan pengkajian1. Pengumpulan Datalangkah pertama dalam pengkajian keperawatan adalah pengumpulan data. Merupakan suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui kondisi, situasi, kebutuhanklien. Pengumpulan data dilakukan secara akurat dan nyata, lengkap, relevan, singkat, dan deskriptif. Selain itu juga dapat dilakukan dengan cara wawancara, pengkajian fisik, observasi, serta denganmelihat hasil pemeriksaan diagnostik. Sumber data adalah klien, keluarga klien, tenaga kesehatan, hasil pemeriksaan penunjang,dan catatan hasil rekam medis. Pengelompokkan data terbagi atas 2 tipe data yaitu data subjektif dan data objektif. 2. Klasifikasi DataKlasifikasi data adalah mengelompokkan data-data yang telah terkumpul atau data-data temuan. Klasifikasi data dikelompokkan ke dalam 2 hal yaitu sistem tubuh dan kebutuhan manusia. Menurut Hirarki Maslow yakni mengenai piramida kebutuhan manusia,memiliki 5 tingkatan yaitu fisiologi, aman nyaman, rasa saling mencintai,harga diri, dan aktualisasi diri 3. Validasi DataValidasi data merupakan melakukan pengujian untukmeyakinkan bahwa data yang didapatkan sesuai dengan fakta,akurat, dan lengkap. Misalnya, suhu tubuh normal 36,5°C – 37°C 4. Perumusan MasalahPerumusan masalah adalah suatu hal yang dilakukan ketika data yang telah di analisis dapat dirumuskan. Adapun macam-macam dari rumusan masalah yaitu :
Jadi, pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada (Pengantar Konsep Dasar Keperawatan). Tersedia lowongan pekerjaan perawat home care terbaru untuk posisi Perawat (S1 Keperawatan), Perawat Bayi (Minimal D3 Kebidanan), dan Caregiver atau Perawat Lansia (Minimal SMK Kesehatan). Info lebih lanjut dan konsultasi via Chat WhatsApp.Baca juga: Atau cari artikel menarik terkait lainnya di kolom pencarian di bawah [wpdreams_ajaxsearchlite] PERAWAT MEDIS, PERAWAT LANSIA, dan BIDAN Dapatkan promo bebas biaya admin dan transportasi khusus pemesanan hari ini
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995;Dermawan, 2012). Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi: pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga). Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. Berikut penjelasan empat tahap kegiatan dalam pengkajian keperawatan: A. Pengumpulan Data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (re-assessment). 1.Karakteristik Data
2. Informasi Yang Diperlukan
3. Sumber Data
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
4. Jenis Data
5. Cara Pengumpulan Data Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi. a. Wawancara Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, bisa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi :
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
b. Pengamatan / Observasi Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah:
c. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah:
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
B. Analisis Data Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. Dasar analisis :
Fungsi analisis :
Pedoman analisis data :
Cara analisis data :
C. Prioritas Masalah Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri. Hal-Hal Yang Harus Diperhatikan Dalam Pengkajian :
D. Dokumentasi Pengkajian Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya:
Lampiran. 1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?
2. Bagaimana cara mengobservasi ?
3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?
4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?
Reference: Dinarti & Mulyati, Y. (2017). Bahan Ajar Dokumentasi Keperawatan, Kemenkes RI. Semoga Bermanfaat. (Dok/ND) |